VISA RESERVE CVBC :

N° BOUÉE : 

Groupe FREG : 

Nom du bateau :                        N° de voile : 

Cocher le besoin :                      Bateau ext : Grutage     

Type (ex : Requin, Dragon, 8m JI, 6m JI, Muscadet, Bélouga, Proto etc … ) : 

PLAN CORNU : Je souhaite participer au CHALLENGE EUGENE CORNU  :

CLASSIQUE (y.c. plans cornus) : Je souhaite participer au CCMA :

Nom & Numéro portable de la personne à prévenir si nécessaire :

EQUIPAGE (1ère ligne : chef de bord) Toutes les rubriques doivent être renseignées !

1 Nom chef de bord :  Datry

Prénom :  jean-Bernard

Date de Naissance : 

N° Licence : 

Adresse principale :  26 rue commandant Rene Mouchotte, I 115

Code postal :  75014

Ville :  PARIS

Club : 

E-mail :  jean-Bernard.datry@setec.com

Téléphone mobile :  0623980652

Obligatoire pour émargement WhatsApp

2 Nom Equipier :  duchemin

Prénom :  dominique

Date de Naissance : 

N° Licence :  0889073T

Adresse principale : 

Code postal :  56000

Ville :  Vannes

Club :  SNT

E-mail :  DDDuchemin@sfr.fr

Téléphone mobile :  0610514756

3 Nom Equipier :  collignon

Prénom :  jean Guillaume

Date de Naissance : 

N° Licence : 1178611V

Adresse principale : 

Code postal :  75007

Ville :  Paris

Club : CVG

E-mail :  jean-guillaume.collignon@gmail.com

Téléphone mobile :  0629117141

4 Nom Equipier : 

Prénom : 

Date de Naissance : 

N° Licence : 

Adresse principale : 

Code postal : 

Ville : 

Club : 

E-mail : 

Téléphone mobile : 

5 Nom Equipier : 

Prénom : 

Date de Naissance : 

N° Licence : 

Adresse principale : 

Code postal : 

Ville : 

Club : 

E-mail : 

Téléphone mobile : 

6 Nom Equipier : 

Prénom : 

Date de Naissance : 

N° Licence : 

Adresse principale : 

Code postal : 

Ville : 

Club : 

E-mail : 

Téléphone mobile : 

7 Nom Equipier : 

Prénom : 

Date de Naissance : 

N° Licence : 

Adresse principale : 

Code postal : 

Ville : 

Club : 

E-mail : 

Téléphone mobile : 

8 Nom Equipier : 

Prénom : 

Date de Naissance : 

N° Licence : 

Adresse principale : 

Code postal : 

Ville : 

Club : 

E-mail : 

Téléphone mobile : 

9 Nom Equipier : 

Prénom : 

Date de Naissance : 

N° Licence : 

Adresse principale : 

Code postal : 

Ville : 

Club : 

E-mail : 

Téléphone mobile : 

10 Nom Equipier : 

Prénom : 

Date de Naissance : 

N° Licence : 

Adresse principale : 

Code postal : 

Ville : 

Club : 

E-mail : 

Téléphone mobile : 

11 Nom Equipier : 

Prénom : 

Date de Naissance : 

N° Licence : 

Adresse principale : 

Code postal : 

Ville : 

Club : 

E-mail : 

Téléphone mobile : 

12 Nom Equipier : 

Prénom : 

Date de Naissance : 

N° Licence : 

Adresse principale : 

Code postal : 

Ville : 

Club : 

E-mail : 

Téléphone mobile : 

13 Nom Equipier : 

Prénom : 

Date de Naissance : 

N° Licence : 

Adresse principale : 

Code postal : 

Ville : 

Club : 

E-mail : 

Téléphone mobile : 

14 Nom Equipier : 

Prénom : 

Date de Naissance : 

N° Licence : 

Adresse principale : 

Code postal : 

Ville : 

Club : 

E-mail : 

Téléphone mobile : 

15 Nom Equipier : 

Prénom : 

Date de Naissance : 

N° Licence : 

Adresse principale : 

Code postal : 

Ville : 

Club : 

E-mail : 

Téléphone mobile : 

Engagement du chef du bord

J'accepte de me soumettre aux Règles de Course du World sailing et à toutes autres règles qui régissent cette épreuve. Conformément aux règles de la FFVoile, je n'embarquerai que des équipiers licenciés et inscrits sur la liste des équipiers. A défaut de respecter ces exigences, mon bateau sera disqualifié de la course et j’engage ma seule responsabilité en cas d’accident. Je participe aux épreuves à mes risques et périls et sous mon entière responsabilité quant aux effets. Il est de ma seule compétence de juger sur la base de l'entraînement de mon équipage, de l'état de mon voilier et selon les circonstances ou prévisions météorologiques, de l 'opportunité de prendre la mer et de participer aux épreuves. Les participants cèdent au club organisateur leur droit à l'image pour toutes photos et vidéos prises pendant l'évènement, transmises aux médias. ou utilisées pour la promotion d’évènements ultérieurs sans limitation de durée, lieu et supports aux fins de promotion du club; et acceptent la diffusion de leur adresses email pour les partenaires officiels.

J'accepte ces condtions et je m'engage à les respecter : Oui

INSCRIPTION DU BATEAU :

5.5 mJI

LICENCES TEMPORAIRES :

Licence temporaire 4 jours :

Licence temporaire 1 jour : 

*- Préciser le N° de l’équipier.e concerné.e  Et la ou les dates d’effet de la licence  

                  le N° de l’équipier.e concerné.e  Et la ou les dates d’effet de la licence  

                  le N° de l’équipier.e concerné.e  Et la ou les dates d’effet de la licence  

                  le N° de l’équipier.e concerné.e  Et la ou les dates d’effet de la licence  

                  le N° de l’équipier.e concerné.e  Et la ou les dates d’effet de la licence  

Si mineur besoin d’une autorisation parentale, et remplir le questionnaire de santé, attention : dans le cas où une case est cochée positive le certificat médical est obligatoire

DINER DES EQUIPAGES : 

DINER & COCKTAIL 6 pers.

Don SNSM (montant libre éligible à déduction fiscale art200-1 & 238bis du CGI) :

Seules les demandes d’inscription de bateaux des classes/séries précisées dans l’Avis de Course seront prises en compte,
l'inscription aux régates comprend :

- le grutage pour les bateaux extérieurs,
- le cocktail de bienvenue le 31/07 au port de l'Herbaudière
- la soirée partenaires avec cocktail privé le 01/08 au port de l'Herbaudière
- et le cocktail de remise des prix le 02/08.

Ce formulaire doit être OBLIGATOIREMENT accompagné du règlement sécurisé en ligne
ou Virement FR76 1551 9390 4200 0202 8790 162 – CMCIFR2A (indiquer nom du bateau)
NB : Toute annulation sera entièrement remboursée

"Je reconnais que mon bateau est équipé en conformité avec les règlements ministériels, ceux de la FFV et ceux de la Classe ou de
la Série. J’ai pris connaissance des Règles de course et m’engage à les respecter, en particulier les RCV du world sailing en vigueur
et les règles fondamentales dont le chapitre «décision de courir. J'atteste de la couverture d'assurance du bateau»"

DOCUMENTS SCANÉS :

Assurance du bateau :

Autorisation Parentale pour les mineurs :

Certificat Médical :

Certificat de jauge :

Carte d'autorisation pour le port publicité :

TOTAL : 370

MODE REGLEMENT : Virement 

COMMANDES SUPPLÉMENTAIRES :

CERCLE DE LA VOILE DU BOIS DE LA CHAIZE - Boite Postale 131 - 85330 NOIRMOUTIER EN L'ÎLE – cvbc_regate@cvboischaize.com